様式第15号(第14条関係)

使用料減免申請書

年　　月　　日　

　　鹿嶋市長　　　　様

　鹿嶋市農業集落排水処理施設の設置及び管理に関する条例施行規則第14条第2項の規定に基づき申請します。
申請者	住所	　	
	氏名		
設置場所	鹿嶋市	
排水設備番号	第　　　　　号	
汚水種類	水道汚水　・　井戸汚水　・　併用	
申請理由	　	
添付書類	　	
　以下の欄は，記入しないでください。
課長	補佐	係長	係員	決裁年月日	受付年月日	
　	　	　	　	年　　月　　日	　	
				通知年月日		
決定	　	年　　月　　日		
		第　　　　　　　　号