様式第17号(第15条関係)

排水施設新規使用申請書

年　　月　　日　

　　鹿嶋市長　　　　様

住所(又は所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(又は名称及び代表者)　　　　　　　　　　　　

　鹿嶋市農業集落排水処理施設の設置及び管理に関する条例第22条の規定により新規使用の認定を受けたいので，次のとおり申告します。
建築物の所在地	家屋の種類	
鹿嶋市	居宅・工場・事業所・その他(　　　)	
鹿嶋市	　	
鹿嶋市	　	
鹿嶋市	　	
　注　申請を受ける建築物が2以上ある場合は，それぞれ表示してください。