様式第19号(第17条関係)

排水設備等(代理人・総代人)選定(変更)届

年　　月　　日　

　　鹿嶋市長　　　　様

　鹿嶋市農業集落排水処理施設の設置及び管理に関する条例第24条の規定により次の
者を	代理人
総代人	に	選定
変更	したいので届け出ます。	
届出者	住所	　	
	氏名		
設置場所	鹿嶋市	
排水設備番号	第　　　　　号	
選定
変更	した	住所	　	
代理人
総代人	氏名	　	
変更前の

代理人
総代人	住所	　	
	氏名	　	

課長	補佐	係長	係員	指示	受付年月日