様式第5号(第7条，第9条関係)

年　　月　　日　

　　鹿嶋市長　　　　様

受益者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所(又は所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(又は名称及び代表者)　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

農業集落排水事業分担金徴収猶予(減免)申請書

　鹿嶋市農業集落排水事業分担金徴収条例施行規則第7条第1項(第9条第1項)の規定により次のとおり(猶予・減免)を申請します。
建築物の所在地	家屋の種類	
鹿嶋市	居宅・工場・事業所・その他(　　　　　)	
鹿嶋市	居宅・工場・事業所・その他(　　　　　)	
鹿嶋市	居宅・工場・事業所・その他(　　　　　)	

年度	　	徴収猶予減免区分	猶予・減免	
理由