様式第9号(第11条関係)

年　　月　　日　

　　鹿嶋市長　　　　様

住所(又は所在地)　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名(又は名称及び代表者)　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

農業集落排水事業分担金納付管理人届

　鹿嶋市農業集落排水事業分担金徴収条例施行規則第11条の規定により次のとおり納付管理人の選任(変更・廃止・住所変更)をしたので届け出ます。
納付管理人選任	住所(又は所在地)
氏名(又は名称及び代表者)
電話		
納付管理人変更	新納付管理人
住所(又は所在地)
氏名(又は名称及び代表者)
電話		
	旧納付管理人
住所(又は所在地)
氏名(又は名称及び代表者)
電話		
納付管理人住所変更	新住所(又は所在地)

旧住所(又は所在地)