様式第1号(第4条関係)
排水設備(新設・増設・改築)計画(変更)確認申請書
　鹿嶋市長　　　　様
　鹿嶋市農業集落排水処理施設設置及び管理に関する条例第8条の規定により申請します。	受付番号	　	受付月日	　	
申請者	住所	TEL　　　　	工事場所	　	
	ふりがな
氏名		計画確認	　年　　　月　　　日	
使用者	住所	　	工事着手予定	　年　　　月　　　日	
	ふりがな
氏名		工事しゅん工予定	　年　　　月　　　日	
指定工事店	　	しゅん工検査	　年　　　月　　　日	
		工事種類	□新設　□増設　□改築　□撤去	
主任技術者	登録第　　　　号　　　　　　　印	用途別使用	□家事用　□湯屋用　□営業用　□工場用	
揚水施設	排水ポンプ
吐出口径	mm　　台　原動機　　動　　台	工事種類	□水道　□井戸	
工種	名称	形状	単位	設計	構成人員	
				数量	単価	金額	家族　　　人　　　計　　　人
同居人　　人　　通勤者　　人	
水洗便所工事	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	浴槽の有無	
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	有　　　　　　無	
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	水洗便器数	
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　	大便器　　　　　個
小便器　　　　　個
両用　　　　　個	
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	小計	　	　	　	　	　	排水番号	第　　　　　号	
排水設備工事	　	　	　	　	　	　			
	　	　	　	　	　	　	水道確認印	　	
	　	　	　	　	　	　			
	　	　	　	　	　	　			
	　	　	　	　	　	　			
	　	　	　	　	　	　			
	　	　	　	　	　	　			
	　	　	　	　	　	　	　	
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	小計	　	　	　	　	　		
附帯工事	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	小計	　	　	　	　	　		
諸経費	　	　	　	　	　	　	課長	補佐	係長	係員	
	　	　	　	　	　	　					
	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
	小計	　	　	　	　	　					
合計	　	　	　	　	　					
様式第1号
　　(うら)
見取図		
　	図面記号	水のみ器		中和槽			
	和風大便器		料理場流し		トラップます			
	兼用大便器		掃除用流し		汚水ます			
	洋風大便器		実験用流し		公共汚水ます			
	小便器		洗濯流し		公共下水道			
	ストール小便器		浴槽		排水管			
	ロータンク		掃除口		異形管			
	ハイタンク		床排水等		鉛管	L．P		
	洗面器		トラップ		ヒューム管	C．P		
	手洗器		油脂トラップ等		陶管	T．P		
	公私境界線		建物外周		ビニール管	VU．VP		
	隣地境界線		建物間切り		鋳鉄管	C．IP		
	※新設改築は赤実線，既設は黒実線，建物外周は太線，間切寸法線は細線		
　	

平面図　　縮尺　　　／