様式第6号(第2条関係)

行為許可申請書(条例第2条第2項)
年　　月　　日

　　鹿嶋市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	

	法人にあっては，その名称及び代表者の氏名	　	
都市公園名	
行為の目的	
行為の種類	
行為の期間
　　　　　　　　　　　　・　　・　　～　　・　　・　　	
行為の内容	
行為を行う場所又は公園施設	行為のための占用面積
m2	
都市公園条例施行規則第4条に規定する事項	
※　□　食品衛生行商
　　□　道路使用許可
　　□　運転免許
　　□　(　　　　)
　　□　(　　　　)
　　□　(　　　　)
　　□　(　　　　)	※　腕章
№　　　　　　
青　　　赤
黄　　　白
桃　　　水
緑　　　　	※　腕章交付者	
		※　腕章受領者	
　※印は記入しないこと。