様式第10号(第6条関係)

利用取消申請書

年　　月　　日

　　鹿嶋市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、その名称及び代表者の氏名

　　　　　年　　月　　日付け第　　　　　号で許可のあった　　　　　の利用については、次の理由によりその取消しを申請します。

　取り消しの理由

注　許可書を添付すること。	
教示　1　この処分についての審査請求は，この処分があったことを知った日の翌日から起算して3箇月以内に，鹿嶋市長に対してすることができます。
　　　2　この処分の取消しを求める訴訟は，この処分があったことを知った日の翌日から起算して6箇月以内に，鹿嶋市を被告として提起することができます。