様式第11号(第7条関係)

使用料	減額
免除	申請書	

年　　月　　日

　　鹿嶋市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては，その名称及び代表者の氏名	
都市公園名	
許可を受けようとする施設若しくは物件の種類又は名称	
使用料の額	
減額(免除)申請額	
申請の理由	
減額(免除)の対象となる人員