様式第13号(第8条関係)

使用料還付申請書
年　　月　　日

　　鹿嶋市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては，その名称及び代表者の氏名	
都市公園名	
許可を受けた施設若しくは物件の種類又は名称	
許可を受けた年月日及び番号	
納入済使用料の額	
還付申請額	
申請の理由