様式第4号(第6条関係)
　鹿嶋市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

道路占用廃止届

　次のとおり道路占用を廃止しましたので，届け出ます。	
占用の目的	　	
占用の場所	路線名	市道　　　　　　　　号線	車道・歩道・その他	
	場所	　	
占用物件	名称	規模	数量	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
占用の期間	　　　年　　月　　日から
間
　　　年　　月　　日まで	許可年月日	年　　月　　日　
第　　　　号　	
占用料	□　完了　　　　　　　　　年　　月　　日
□　未納　　　　金額　　　　　　　　　円	
備考