様式第6号(第7条関係)

年　　月　　日　

道路占用工事完了届

　鹿嶋市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

　次のとおり道路占用に関する工事が完了しましたので，届け出ます。
	
許可年月日指令番号	　　　　年　　月　　日　　　　　　　第　　　　号	
占用の場所	路線名	市道　　　　　　　　号線	車道・歩道・その他	
	場所	　	
占用の目的	　	
工事施工面積等	　	
工事業者及び現場代理人	　	
工事監督者及び連絡先	　	
工事の期間	着手日　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　日間
完了予定日　　　　年　　月　　日	
備考