様式第9号(第10条関係)
年　　月　　日　

　鹿嶋市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

道路占用料減免申請書

　次のとおり道路占用料の減免を受けたいので，申請します。	
占用の場所	路線名	市道　　　　　　　　号線	車道・歩道・その他	
	場所	　	
占用物件	名称	規模	数量	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
占用料	円	(算定)	
減免申請額	円	占用期間	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで	
減免申請の理由	　	
備考