様式第11号(第11条関係)
年　　月　　日　

道路占用料還付申請書

　鹿嶋市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

　鹿嶋市道路占用料の徴収に関する条例第7条の規定により，下記のとおり占用料の還付を受けたいので，申請します。	
許可年月日指令番号	　　　　年　　月　　日　　　　　　　第　　　　号	
占用の場所	路線名	市道　　　　　　　　号線	車道・歩道・その他	
	場所	　	
占用物件	名称	規模	数量	
	　	　	　	
	　	　	　	
	　	　	　	
占用の期間	　　　　　年　月　日から
間
　　　　　年　月　日まで	　	
工事の期間	着手日　　年　月　日から
間
完了日　　年　月　日まで	　	
占用料	(算定)	(算定)	
還付金	(算定)	(算定)	
申請理由	　	
備考