様式第1号(第2条関係)
公共物使用等許可申請書
公共物の種類	　　　道路敷　　　　水路敷　　　　その他(　　　　)	
公共物の所在地	鹿嶋市	
使用等の目的	　	
使用等物件の名称・構造・数量	名称	構造	数量	
	　	　	　	
使用等の期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで　　　間　	
施工業者名及び連絡先	　	
工事の期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで　　　間　	
公共物の復旧方法	　	
添付書類	1　位置図　2　平面図　3　現況図　4　工事設計図	

　上記のとおり公共物を使用したいので，鹿嶋市公共物管理条例第4条第1項の規定により申請します。

　　　　　年　　月　　日

申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては，主たる事務所の所在地	
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては，その名称及び代表者の氏名		

　鹿嶋市長　　　　　　　様

備考
　1　申請書には，申請地を中心とした位置図，公図及び実測図を添付すること。
　2　実測図には，周囲の地番，地目，所有者等を記載すること。
　3　公共物に関する利害関係人の意見書を添付すること。
　4　公共物の境界が明らかでない場合は，事前に境界確認を行い，境界を明確にしておくこと。
　5　申請者が法人であるときは，登記簿抄本を添付すること。
　6　工作物を設置するときは，公共物使用及び工作物設置許可申請書とし，工作物については，設計書及び工事費明細書を添付すること。なお，工作物について他の法令による許可を必要とする場合は，その許可証の謄本を添付すること。