様式第3号(第3条関係)
公共物使用等変更許可申請書

許可年月日	　　　　　年　　月　　日	
許可番号	　　　　指令第　　　　号	
公共物の種類	　	
公共物の所在	鹿嶋市	
変更理由	　	
変更事項	　	
添付書類	　	

　上記のとおり公共物の使用等の変更をしたいので，鹿嶋市公共物管理条例第4条第1項の規定により申請します。

　　　　　年　　月　　日

申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては，主たる事務所の所在地	

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては，その名称及び代表者の氏名		

　鹿嶋市長　　　　　　　様

備考　申請書には，当初の許可申請書に準じ必要と認められるものを添付すること。