様式第5号(第4条関係)
公共物使用期間更新許可申請書

公共物の種類	　　　　道路敷　　　水路敷　　　その他(　　　　)	
公共物の所在地	鹿嶋市	
使用等の目的	　	
使用等物件の名称・構造・数量	名称	構造	数量	
	　	　	　	
更新前使用等の期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで　　　間　	
更新後使用等の期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで　　　間　	
添付書類	　	

　上記のとおり変更したいので，鹿嶋市公共物管理条例第5条第3項の規定により申請します。

　　　　　年　　月　　日

申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては，主たる事務所の所在地	

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては，その名称及び代表者の氏名		

　鹿嶋市長　　　　　　　様

備考　申請書には，申請地を中心とした位置図を添付すること。