様式第7号(第5条関係)
地位承継届

許可年月日及び許可番号	年　　月　　日　　　　　　指令第　　　号　　	
公共物の種類	　	
公共物の所在	鹿嶋市	
使用等の許可期間	　　　　年　　月　　日から
間　
　　　　年　　月　　日まで	
使用等物件の名称・構造・数量	名称	構造	数量	
	　	　	　	
旧使用者等	住所	　	
	氏名	　	
新使用者等	住所	　	
	氏名	　	
承継した理由	　	
承継年月日	　　　　　　年　　月　　日	

　上記のとおり地位を承継したので，鹿嶋市公共物管理条例第7条の規定により届け出ます。

　　　　　年　　月　　日

申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　	法人にあっては，主たる事務所の所在地	

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　	法人にあっては，その名称及び代表者の氏名	

　鹿嶋市長　　　　　　　様

備考　届出書には，相続人の戸籍抄本(法人にあっては，承継法人の登記簿謄本)を添付すること。