様式第10号(第8条関係)
公共物使用料等還付申請書

許可年月日及び許可番号	年　　月　　日　　　　　　指令第　　　号　　	
公共物の種類	　	
公共物の所在	鹿嶋市	
使用等物件の名称・構造・数量	名称	構造	数量	
	　	　	　	
使用等の期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで　　　間　	
使用等取消の期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで　　　間　	
使用料等納付額	　金　　　　　　　　　　　円	
還付申請額	　金　　　　　　　　　　　円	
申請理由	　	

　上記のとおり公共物使用料等の還付を受けたいので，鹿嶋市公共物管理条例第14条の規定により申請します。

　　　　　年　　月　　日

申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては，主たる事務所の所在地	

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては，その名称及び代表者の氏名		

　鹿嶋市長　　　　　　　様