様式第11号(第9条関係)
工作物完成(公共物原状回復)届

　　　　　年　　月　　日付けで許可を受けた下記の工作物設置(公共物使用)については，　　　　年　　月　　日に完成(原状回復)したので，鹿嶋市公共物管理条例第15条又は第16条の規定により届け出ます。

記

許可年月日及び許可番号	　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　指令第　　　号	
公共物の所在地	鹿嶋市	
使用等の目的	　	
完成・原状回復年月日	　　　　　　年　　月　　日	
使用等物件の名称・構造・数量	名称	構造	数量	
	　	　	　	
工事期間	　　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　年　　月　　日まで　　　　　　　　間	
工事施工者	所在地
名称
代表者名
現場監督責任者
連絡先	
添付書類	1　工事工程写真
2　材料関係資料
3　その他市長が必要と認めるもの	

　　　　　年　　月　　日

申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては，主たる事務所の所在地	

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては，その名称及び代表者の氏名		

　鹿嶋市長　　　　　　　様