様式第12号(第10条関係)
公共物使用等廃止届

許可年月日及び許可番号	　　　　　　年　　月　　日　　　　　　　指令第　　　号	
公共物の種類	　	
公共物の所在	鹿嶋市	
使用等の許可期間	　　　　年　　月　　日から
間　
　　　　年　　月　　日まで	
使用等物件の名称・構造・数量	名称	構造	数量	
	　	　	　	
使用者等	住所	　	
	氏名	　	
廃止年月日	　　　　年　　月　　日	
廃止する理由	　	

　上記のとおり公共物の使用等を廃止したので，鹿嶋市公共物管理条例施行規則第10条の規定により届け出ます。

　　　　　年　　月　　日

申請者住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては，主たる事務所の所在地	

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	法人にあっては，その名称及び代表者の氏名		

　鹿嶋市長　　　　　　　様