様式第1号(第2条，第21条関係)
市営住宅入居申込書
年　　月　　日
　　鹿嶋市長　　　　　　様
申込者　氏名　　　　　　　　　　　　　

　　市営住宅に入居したいので，別記（裏面）事項を承知の上，鹿嶋市営住宅条例第24条の規定により，次のとおり申し込みます。なお，この申込みに虚偽の内容があるときは，申込みを無効とされても異議はありません。
住所		電話：　　（　　　）　　　
携帯：　　（　　　）　　　	
勤務先	名　称：	電話：　　（　　　）　　　	
	所在地：	
世帯構成　本人・現に同居し又は同居しようとする親族	続柄	ふりがな	生年月日	年齢	勤務先名	備考	
		氏　名					
	本人		年　　月　　日				
							
			年　　月　　日				
							
			年　　月　　日				
							
			年　　月　　日				
							
			年　　月　　日				
							
			年　　月　　日				
							
			年　　月　　日				
							
申込住宅	住宅名	三笠山 ・ 港ケ丘 ・ 佐田 ・ 平井 ・ 平井東	住戸
番号	号棟　　　号室	
現在
居住状況	持家（名義人　　　　続柄：　　　）・ 借家（民間住宅・民間アパート）・ 間借り 
寮 ・社宅 ・　公営住宅　・　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
住宅に
困る理由	① 住宅以外の建物又は場所に居住している。② 保安上危険又は衛生上有害な建物に居住
③ 他の世帯と同居している。　　　　      ④ 住宅がないため家族と別居している。
⑤ 立退き要求を受けている。              ⑥ 高い家賃を払っている。（　   　　　円/月）
⑦ 遠距離通勤である。                    ⑧ 過密な居住環境である。
⑨ その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
＊入居のしおりをよく読んで，文字はていねいに書いてください。

別記
　　入居申込者（現に同居し，又は同居しようとする親族を含む。以下同じ。）が暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第2条第6号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）でないことを誓約します。また，入居後に，入居者又は同居者が暴力団員であることが判明したときは，速やかに住宅を明け渡すことを誓約します。
なお，暴力団員であるか否かの確認のため，茨城県警察本部長に照会されることに同意します。

（裏面）
申込上の注意事項
１　申込みは1世帯1か所に限ります。
２　添付する書類等は，次のとおりです。ただし（１），（２）及び（５）については，番号確認書類及び情報確認同意書の提出がある方は省略できます。
(１) 課税証明書　※
(２) 住民票の写し（同居予定親族全員のもの）※
(３) 納税証明書（未納がないことの証明）
(４) 住宅に困っている事情を証明する書類
　　　①家賃の額を証明する書類　　
②過密な居住環境の状況(平面図と全入居者住民票)
　　　③婚約証明書
④立退証明書
⑤その他市長が必要とする書類
(５) 世帯員に心身障害者等特別の事情のある場合には，その証明書等の写し　※
(６) 勤務先及び収入証明書（別紙）
(７) その他市長が必要と認める書類
３　入居申込書は入居申込みの日から1年を経過した後の8月末日を有効期間とします。
４　郵送や代理人による受付はしません。本人又は家族の方が直接申込みをしてください。
（下欄は記入しないでください。）
審　査　欄	
世帯区分	ア 一般世帯		
	イ 裁量世帯	高齢者・障害者・母子・父子・子育て・その他（　　　　　　　）	
	※単身の場合の要件　：　高齢者・障害者・生活保護・その他（　　　　　　　　）	
収入	Ａ	本人分　所得額(　　　      　　　円)
家族分　所得額(　　　　      　　円)　　　　 	合計　　　　　　　　　　　　円	
	Ｂ	扶養	寡婦夫	みなし寡婦夫	老配	障害	特障	老扶	老年	特扶	算式　　　　　　　　　　
控除合計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
												
	Ｃ	収入月額(A　　　　　)－(B　　　　　)÷12か月＝(　　　　　円)	
判定		

別紙

勤務先証明書
住   所
氏 　名
生年月日
就職年月日

上記の者が，在職していることを証明します。
　
年　　月　　日
　　　勤務先所在地
　　　勤務先名称
　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　電話番号　　　　(　　　)	

以下は，入居申込者のうち，前年の1月２日以降から現在までに就職又は転職した場合に記入が必要です。
収入証明書
	
年月	給与	賞与	月計	年月	給与	賞与	月計	
1	　	　	　	7	　	　	　	
2	　	　	　	8	　	　	　	
3	　	　	　	9	　	　	　	
4	　	　	　	10	　	　	　	
5	　	　	　	11	　	　	　	
6	　	　	　	12	　	　	　	
小計	　	　	　	小計	　	　	　	
年間総支給額	　	
　上記のとおり給与を支払ったことを証明します。
　　　　　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　
給与支払者　会社等名称　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　印
＊記載上の注意　
①過去1か年の所得税や社会保険料等を差し引く前の額(非課税分は除く)を記入する。ただし，中途就職(転職)した場合は，就職した月分より記入する。②給与支払者が法人の場合は，法人名と代表者名を記載し社印及び代表者印を押印する。個人の場合には，印鑑登録証明書を添付の上，登録印を押印する。