様式第15号(第17条関係)
市営住宅模様替え等願
　　鹿嶋市長　　　　様
年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
鹿嶋市営　　　　団地　　　号棟　　　号室
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　(　　　)　　　　　　　
　　下記のとおり，市営住宅の一部を住宅以外の用途に変更したいので承認願います。
記
入居住宅	鹿嶋市営　　　　　　　　団地　　　　　　　　号棟　　　　　　　　号室	
	入居者名	
模様替等の内容	　	
隣室承認	　　　　　号棟　　　　　号室
氏名　　　　　　　　　　　	　　　　　号棟　　　　　号室
氏名　　　　　　　　　　　	
	　　　　　号棟　　　　　号室
氏名　　　　　　　　　　　	　　　　　号棟　　　　　号室
氏名　　　　　　　　　　　	
連絡員記入欄	意見

　　　　　　　　号棟　　　　　　号室　氏名	
　注意事項
　　1　模様替等の内容について，その設計図又は配置図等を裏面に記入してください。
　　2　「隣室承認」の欄には，隣室及び上下階の承認をとってください。ただし，室内に設置するものについては必要ありません。

(裏面)
　模様替等の内容(設計図又は配置図等)
　	
　注意事項
　　1　工作物の寸法を正確に記入してください。
　　2　戸外に設置する工作物については，隣室及び隣地との境界間隔を正確に記入してください。
　　3　設置する工作物を朱書して図示してください。