様式第19号(第22条関係)

番号
年　　月　　日

　　鹿嶋市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　
名称　　　　　　　　　　　　　　　　
事業実施主体の長　　　　　　　　　　　

市営住宅の社会福祉事業等への使用申請書
　　このことについて，鹿嶋市営住宅条例第61条第1項の規定に基づき下記のとおり申請します。
記
　1　使用住宅　　　　鹿嶋市営　　　　　　団地　　　　　号棟　　　　　号室
　2　使用目的

　3　使用期間

　4　事業実施計画の概要(過去の実績についても記載してください｡)

　5　事業実施主体(法人)の概要