様式第12号(第9条関係)
開発行為に係る変更協議書(正)
　都市計画法第35条の2第4項において準用する同法第34条の2第1項の規定により，開発行為の変更について，協議します。

　　　　　　年　　月　　日

　　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
開発行為の変更の概要	1	開発区域に含まれる地域の名称	　	
	2　開発区域の面積	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　m2	
	3　予定建築物等の用途	　	
	4　工事施行者住所氏名	　	
	5　その他必要な事項	　	
協議番号	　　　　　　年　　月　　日　　　第　　号	
変更の理由	　	
※　受付番号	　　　　　　年　　月　　日　　　第　　号	
※　変更の協議に付した条件	　	
※　協議番号	　　　　　　年　　月　　日　　　第　　号	

※	
備考　1　※印のある欄は記載しないこと。
　　　2　「開発行為の変更の概要」は，変更に係る事項に該当するもののみ変更前及び変更後の内容を対照させて記載すること(「その他必要な事項」を除く。)。
　　　3　「開発区域の面積」の欄は，平方メートルを単位として記載すること。
　　　4　「その他必要な事項」の欄には，開発行為の変更を行うことについて，農地法その他の法令による許可，認可等を要する場合には，その手続の状況を記載すること。

様式第12号(第9条関係)
開発行為に係る変更協議書(副)
　都市計画法第35条の2第4項において準用する同法第34条の2第1項の規定により，開発行為の変更について，協議します。

　　　　　　年　　月　　日

　　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
開発行為の変更の概要	1	開発区域に含まれる地域の名称	　	
	2　開発区域の面積	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　m2	
	3　予定建築物等の用途	　	
	4　工事施行者住所氏名	　	
	5　その他必要な事項	　	
協議番号	　　　　　　年　　月　　日　　　第　　号	
変更の理由	　	
※　受付番号	　　　　　　年　　月　　日　　　第　　号	
※　変更の協議に付した条件	　	
※　協議番号	　　　　　　年　　月　　日　　　第　　号	

※
　　提出のあったこの協議については，同意いたします。
　　　　年　　月　　日

鹿嶋市長　　　　　　　　　　印	
備考　1　※印のある欄は記載しないこと。
　　　2　「開発行為の変更の概要」は，変更に係る事項に該当するもののみ変更前及び変更後の内容を対照させて記載すること(「その他必要な事項」を除く。)。
　　　3　「開発区域の面積」の欄は，平方メートルを単位として記載すること。
　　　4　「その他必要な事項」の欄には，開発行為の変更を行うことについて，農地法その他の法令による許可，認可等を要する場合には，その手続の状況を記載すること。