様式第4号(第5条関係)

公共施設の管理者の同意書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

公共施設の管理者　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　地内における　　　　　　　事業に係る下記の公共施設に関する開発行為については，異議がなく同意します。

施設の種類	所有者	備考