様式第6号(第6条関係)
設計者の資格に関する申立書

年　　　月　　　日

　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

申立者　住所　　　　　　　　　
(設計者)　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　年　　月　　日生	
1 資格免許等	　	
	一級建築士	　	　技術士登録第　　号(　　年　　月　　日)	
	　	
2 申告する資格	都市計画法施行規則第19条第1項第1号イ・ロ・ハ・ニ・ホ・ヘ・ト・チに該当	
3 最終学歴	　　　　　学校　　　　　学部　　　　　学科　　　　　年　　月　卒業・中退	
4 実務経歴	会社名又は工事名	職務内容	期間	
	　	　	年　　月　～　　年　　月　　年　ケ月	
	　	　	年　　月　～　　年　　月　　年　ケ月	
	　	　	年　　月　～　　年　　月　　年　ケ月	
	　	　	年　　月　～　　年　　月　　年　ケ月	
	　	　	年　　月　～　　年　　月　　年　ケ月	
5 設計経歴	事業名	工事施行者	場所	面積	許認可番号	年　　月　　日	
	　	　	　	m2	　	・　　・　　・	
	　	　	　	m2	　	・　　・　　・	
	　	　	　	m2	　	・　　・　　・	
	　	　	　	m2	　	・　　・　　・	
6	資格を証する書類
(別添)	(1)　最終学校の卒業証明書
(2)　実務経験年数を証する書面
(3)　施行地区の面積が20ha以上の開発行為に関する工事にあたって都市計画法施行規則第19条第2号に規定する資格を有することを証する書面

(4)　都市計画法施行規則第19条第1項第1号チに該当する者については，都市法施行規則第19条第1項第1号イからトまでに掲げる者と同等以上の知識及び経験を有する者(昭和45年建設省告示第38号)に規定する知識及び経験を有することを証する書面とする。