様式第17号(第18条関係)

公共施設帰属申出書

年　　月　　日

　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
申出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

　都市計画法第39条，同法第40条第1項及び第2項の規定により，公共施設を帰属します。	
1	開発許可を受けた者の住所及び氏名	　	
2	開発区域に含まれる地域の名称	　	
3　開発許可の番号	年　　月　　日　　　第　　　号	
4　帰属する公共施設	　	
5　帰属の日	都市計画法第36条第3項の規定による公告日の翌日	
6　その他必要な事項	　	
　	受付印