様式第21号(第22条関係)

開発行為(建築等)許可承継届出書

年　　月　　日

　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

　都市計画法第44条の規定により，開発許可に基づく地位を承継したので，次のとおり届け出ます。	
1　承継年月日	　　　　　　　年　　月　　日	
2　承継理由	　	
３　許可の概要	許可を受けた者の住所及び氏名	　	続柄	　	
	許可番号	年　　月　　日　　　第　　　号	
	許可条項	　	
	許可に付された条件	　	
	その他の事項	年　　月　　日　　　第　　　号	
　	受付印