様式第1号(第2条第1項関係)
優良宅地認定申請書

年　　月　　日
　　鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　

　租税特別措置法	第28条の4第3項第5号イ
第31条の2第2項第15号ハ
第62条の3第4項第15号ハ
第63条第3項第5号イ
第68条の69第3項第5号イ	の規定に基づき，優良な宅地(同法第31条の2第2項第15号ハ及び	
第62条の3第4項第15号ハに規定する宅地の造成にあっては住宅建設の用に供する優良な宅地)の供給に寄与する宅地の造成であることの認定を申請します。

造成宅地の概要	1	宅地造成区域及び工区に含まれる地域の名称	　	
	2	宅地造成区域を含む都市計画区域の名称	　	
	3	宅地造成区域及び工区の敷地の区画数並びに予定建築物の用途	区画数	予定建築物の用途	
	4　宅地造成区域及び工区の面積	宅地造成区域
m2	工区
m2	
	5　工事施工者の住所及び氏名	　	
	6　工事の着手予定年月日	年　　　　月　　　　日　　　　　　	
	7　工事の完了予定年月日	年　　　　月　　　　日　　　　　　	
	8　その他必要な事項	　	
※受付番号	年　　　　月　　　　日　　　　　　　　　第　　　　号　　　　　	
※許可番号	年　　　　月　　　　日　　　　　　　　　第　　　　号　　　　　	
　	受付印	　	
備考　1　※印のある欄は記載しないこと。
　　　2　「その他必要な事項」の欄は，宅地造成を行うことについて，宅地造成等規制法(昭和36年法律第191号)その他の法令等による許可，認可等を要する場合には，その手続きの状況を記載すること。
　　　3　認定申請にあたっては，申請文中当該認定の根拠となる条項以外の条項は抹消すること。
　　　　なお，申請が租税特別措置法第31条の2第2項第15号ハ及び第62条の3第4項第15号ハの規定に基づくものでない場合には，申請文中の括弧書を抹消し，「2宅地造成区域を含む都市計画区域の名称」の欄は記載しないこと。
　　　注　手数料の領収証書を裏面に貼付すること。