様式第5号(第5条第2項関係)

設計変更届出書

年　　月　　日　　

鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

届出者　住所及び氏名　　　　　　　　　　　　
　	(法人にあっては，その名称，代表者の氏名及び主たる事務所の所在地)	

　茨城県租税特別措置法に基づく優良宅地認定事務施行細則第5条第2項の規定により下記のとおり届け出ます。

記

認定番号	　　年　　　月　　　日　　　第　　　　　号	
宅地造成区域及び工区に含まれる地域の名称	　	
変更の理由	　	
変更の内容	　	
※　　受付番号	　　年　　　月　　　日　　　第　　　　　号	
※　　処理年月日	　　年　　　月　　日	
備考　1　設計変更の内容を明らかにした図書を添付すること。
　　　2　※印のある欄は記載しないこと。