様式第6号(第6条第1項関係)

優良宅地証明申請書

年　　月　　日　　

鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

証明申請者　住所及び氏名　　　　　　　　　　　　
　	(法人にあっては，その名称，代表者の氏名及び主たる事務所の所在地)	

　租税特別措置法	第28条の4第3項第5号イ
第31条の2第2項第15号ハ
第62条の3第4項第15号ハ
第63条第3項第5号イ
第68条の69第3項第5号イ	の規定に基づき，　　年　　月　　日付け	

認定番号第　　　号の宅地の造成につき，認定の内容に適合している旨の証明を申請します。

備考　証明申請に当たっては，申請文中当該認定の根拠となる条項以外の条項は抹消すること。