様式第9号(第7条関係)

工事廃止等届出書

年　　月　　日　　

鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

届出者　住所及び氏名　　　　　　　　　　　　
　	(法人にあっては，その名称，代表者の氏名及び主たる事務所の所在地)	

　　　年　　　月　　　日付第　　　号をもって認定を受けた宅地の造成に関する工事を廃止し，又はその他の理由により証明書の交付を受ける必要がなくなったので，下記のとおり届け出ます。

記

1　宅地の造成に関する工事等を廃止した年月日
　　　　　　　年　　　月　　　日

2　工事廃止等の理由

3　宅地造成区域及び工区に含まれる地域の名称

4　宅地の造成に関する工事廃止等に係る地域の面積