様式第11号(第10条第1項，第11条第1項関係)

優良宅地認定申請書
年　　　月　　　日
鹿嶋市長　　　　　　　　　　様

申請者	住所及び氏名(法人にあっては，その名称，代表者の氏名及び主たる事務所の所在地)	

　租税特別措置法	第28条の4第3項第5号イ，第28条の4第3項第7号イ
第63条第3項第5号イ，第63条第3項第7号イ
第68条の69第3項第5号イ，第68条の69第3項第7号イ	の規定に	

基づき，優良な宅地の供給に寄与する宅地の造成であることの認定を申請します。
造成宅地の概要	1	宅地造成区域及び工区に含まれる地域の名称	　	
	2	宅地造成区域及び工区の敷地の区画数並びに予定建築物の用途	区画数	予定建築物の用途	
	3　宅地造成区域及び工区の面積	宅地造成区域
m2	工区
m2	
	4　工事の着手予定年月日	年　　　　月　　　　日　　	
	5　工事の完了予定年月日	年　　　　月　　　　日　　	
	6　その他必要な事項	　	
※受付番号	年　　　　月　　　　日　　第　　　　号　　　　	
※認定番号	年　　　　月　　　　日　　第　　　　号　　　　	
受付印	　	　	　	
備考　1　※印のある欄は記載しないこと。
　　　2　「その他必要な事項」の欄は，宅地の造成を行うことについて，宅地造成等規制法その他の法令による許可，認可等を要する場合には，その手続の状況を記載すること。
　　　3　認定申請に当たっては，申請文中当該認定の根拠となる条項以外の条項は抹消すること。
　　　4　租税特別措置法第28条の4第3項第7号イ，第63条第3項第7号イ又は第68条の69第3項第7号イの規定に基づき，1.000平方メートル未満の宅地について申請する場合にあっては，「工事の着手予定年月日」及び「工事の完了予定年月日」欄は記載しないこと。