様式第1号(第1条関係)
建築物等許可申請書
　土地区画整理法第76条の規定により許可を申請します。
　この申請書及び添付図書に記載の事項は，事実と相違ありません。
　　　　　　年　　月　　日

　　鹿嶋市長　　　　様

申請者氏名　　　　　　　　　　　	
1　施行主住所氏名	
2　代理人住所氏名	
3　工事請負者住所氏名	
4　敷地の地名地番	
5　敷地の所有者住所氏名	
6　申請の種類	ア　土地の形質の変更　　　イ　建築物等の新，改，増，移築
ウ　物件の設置たい積	
7　申請建築物等の面積，構造及び用途	
8　同一敷地内の建物面積，構造及び用途	
※決裁	部長	次長	課長	副参事	課長補佐	係長	係	
	　	　	　	　	　	　	　	
※　条件	
※　許可年月日，番号　　　　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
※　土地区画整理事業施行上下記の意見を付する。
　　　　　　年　　月　　日
土地区画整理施行者印　　　　　　　　　　	
※市受付	行者受付
画整理施
※土地区	※取扱者	
　※欄は，記入しないでください。
　6欄は該当するのもを○で囲んでください。