様式第１２号(第２７条関係)

保留地譲渡申請書

年　　月　　日

	鹿島臨海都市計画事業
鹿嶋市平井東部土地区画整理事業	
	
　　施行者　鹿嶋市
　　代表者　鹿嶋市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
職業　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

　鹿島臨海都市計画事業鹿嶋市平井東部土地区画整理事業に係る保留地について，鹿島臨海都市計画事業鹿嶋市平井東部土地区画整理事業の保留地処分に関する規則及び売買契約書の内容を承知のうえ譲渡くださるよう申請いたします。

記

街区番号	保留地番号	地積(m2)	摘要	
		　	　	　	
　（添付書類）利用計画書