様式第１５号(第３５条関係)

住所等変更届

年　　月　　日

　　鹿島臨海都市計画事業
鹿嶋市平井東部土地区画整理事業
施行者　鹿嶋市
　　代表者　鹿嶋市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
職業　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで契約の締結をした鹿島臨海都市計画事業鹿嶋市平井東部土地区画整理事業地区内の保留地の所有について，次のとおり変更がありましたので届け出ます。

記
土地の表示	街区番号		
	保留地番号		
	地積	m2	
新
(住所，氏名)	　	
旧
(住所，氏名)