様式第4号(第7条関係)

排水設備の軽微な変更届

年　　月　　日

鹿嶋市長　　　　　　　様

次のとおり	排水設備
排水施設	の一部を変更したいので，鹿嶋市下水道条例第5条第2項	
の規定により届け出ます。

申請者	住所	　	
	氏名		
設置場所	鹿嶋市	
指定工事店	住所	　	
	氏名		
確認年月日・番号	年　　　　月　　　　日　　第　　　　　号	
変更事項	　	
　以下の欄は，記入しないでください。
課長	課長補佐	係長	係員	指　　　　　示	受付年月日