様式第8号(第8条関係)

除害施設工事完了届

年　　月　　日

　　鹿嶋市長　　　　　　　　様

　鹿嶋市下水道条例第7条第1項の規定により届け出ます。
申請者	住所	　	
	氏名		
設置場所	鹿嶋市	
施工者	住所	　	
	氏名		
確認年月日・番号	年　　　　月　　　　日　　第　　　　　号	
工事完了年月日	年　　　　月　　　　日　　　　　　　　　	
希望検査日	年　　　　月　　　　日　　　　　　　　　	
　以下の欄は，記入しないでください。
課　長	課長補佐	係　長	係　員	受付年月日	
				　	
指　示			
検査結果	　	検査日　　　　年　　　月　　　日		
		検査員氏名