様式第１２号(第１０条関係)

公共下水道使用（ 開始・休止・再開・廃止 ）届

　　　年　　　月　　　日
　　鹿嶋市長　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

届出者

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
使用者との関係　　　　　　　　　　　　　

　鹿嶋市下水道条例第１２条第１項の規定により届け出ます。
使用者	住所		
	氏名	
	
	生年月日	　　　　　年　　　　月　　　　日	
	電話番号		使用人数	人　	
使用場所	住所	鹿嶋市	
	種別	１　持家　　　２　賃貸住宅（アパート・貸店舗等）	
	管理者	（賃貸住宅の方のみ記入）	
汚水種類	水道汚水　　・　　井戸汚水　　・　　併用	
開始等年月日	　　　年　　　月　　　日　　開始・休止・再開・廃止	

　以下の欄は，記入しないでください。
課長	課長補佐	係長	係員	受付	決裁年月日	受付年月日	
　	　	　　				　	
指示	

排水設備番号	第　　　　　　　号	水栓番号	第　　　　　　　号	
下水メーター番号		使用開始時指針	㎥	
備考