様式第13号(第11条関係)

悪質下水排除（ 開始・休止・再開・廃止・変更 ）届

年　　月　　日

鹿嶋市長　　　　　　　　様

鹿嶋市下水道条例第13条	第1項
第2項	の規定により届け出ます。	

届出者	住所	　	
	氏名		電話	　	
設置場所	鹿嶋市	
排水設備番号	第　　　　　　　号	
区分	□開始　□休止　□再開　□廃止　□変更	
排除，開始等年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
悪質下水水量等	水量　　　　m3／日　　水質　別紙水質検査表のとおり	
処理方法	　	

　以下の欄は，記入しないでください。
課　長	課長補佐	係　長	係　員	指示	受付年月日