様式第１５号(第１６条関係)
公共下水道使用者変更届
　　　年　　　月　　　日
　　鹿嶋市長　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　

届出者

氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　
使用者との関係　　　　　　　　　　　　　

鹿嶋市下水道条例施行規則第１６条の規定により届け出ます。
使用者	住所		
	氏名		
	生年月日	　　　　年　　　　月　　　　日	
	電話番号		使用人数	人　	
前使用者	住所	　	
	氏名	　	
使用場所	鹿嶋市	
汚水種類	水道汚水　　・　　井戸汚水　　・　　併用	
変更年月日	　　　　　　年　　　　月　　　　日	
変更理由	

以下の欄は，記入しないでください。
課長	課長補佐	係長	係員	受付	決裁年月日	受付年月日	
　	　	　　				　	
指示	　

		
排水設備番号	第　　　　　　　号	水栓番号	第　　　　　　　号