様式第16号(第17条関係)

製氷業等汚水量申告書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

　　鹿嶋市長　　　　　　　様

　鹿嶋市下水道条例第16条第2項第3号の規定により申告します。
申請者
(使用者)	住所	　	
	氏名		
排水設備設置場所	鹿嶋市	
水栓番号	第   　　　 　　号	
排水期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
使用水量Ａ
（C－D）	　　　　　　　　　㎥	前回指針C	
		今回指針D	
製品減量Ｂ
(E－F)	　　　　　　　　　㎥	前回指針E	
		今回指針F	
汚　　水　　量
（Ａ－Ｂ）	　㎥		

　以下の欄は，記入しないでください。
課　長	課長補佐	係　長	係　員	決裁年月日	受付年月日	
　	　	　		年　 月 　日