様式第19号(第19条関係)

公共下水道占用(変更)許可申請書

年　　月　　日

　　鹿嶋市長　　　　　　　　様

　鹿嶋市下水道条例第23条の規定により申請します。
申請者	住所	　	
	氏名		電話	　	
占用場所	鹿嶋市	
占用期間	年　　　月　　　日から
年　　　月　　　日まで	年　　　月間	
占用物件
占用目的
(変更の理由)	　	
物件の管理	管理者	　	
	管理方法		
変更前の許可年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
添付書類	1　施設又は工作物その他の物件を設ける場所を表示した平面図
2　物件の配置及び構造を表示した図面	
　以下の欄は，記入しないでください。
課長	課長
補佐	係長	係員	決　裁　年　月　日	受付年月日	
　
　	　	　　　　	　　	　　年　　月　　日	　	
				通　知　年　月　日		
決定	　
　　　　
　　　　　　	　　年　　月　　日		
		　第　　　　　　号