様式第21号(第26条関係)

排水設備等(代理人・総代人)選定(変更)届

年　　月　　日

鹿嶋市長　　　　　　　　様

　次の者を	代理人
総代人	に	選定
変更	したいので，鹿嶋市下水道条例第30条の規定により	
届け出ます。
届出者	住所	　	
	氏名		
設置場所	鹿嶋市	
排水設備番号	第　　　　　　　号	
選定
変更	した	住所	　	
代理人
総代人	氏名	　	
変更前の
代理人
総代人	住所	　	
	氏名	　	

以下の欄は，記入しないでください。
課長	課長補佐	係長	係員	指　　　　　示	受付年月日