様式第1号(第5条関係)
排水設備(新設・増設・改築)計画(変更)確認申請書
鹿嶋市長　　　　　　　　　　　　様				
鹿嶋市下水道条例第5条第1項の規定により申請します。			年　　　　月　　　　日	
申請者	住所	〒	工事場所	　	
			工事種類	□新設　□増設　□改築　□浄化槽切替	
	ふりがな
氏名		切替前処理方法	□単独浄化槽　□合併浄化槽　□汲取り	
			用途別使用	□家事用　□営業用　□工場用	
	電話番号		使用種類	□水道　　□井戸　　□併用	
使用者	住所	〒	※他人の土地又は排水設備を使用する場合の同意
私所有の(　　　　　　　　　)を使用することを同意する

　住所

　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
	
	ふりがな
氏名			
指定工事店	

主任技術者

氏名　　　　　　　　　　　　登録第　　　　　号	市　記　入　欄	
		排水番号		
		受付番号		
		水栓（個人）番号		
		用途地域		
		ＤＩＤ区域	○	　・　　×	
排　水　設　備　工　事（　附　帯　工　事　含　む　）	名称/仕様/形状/寸法	数量	単位	補助金	非該当　・　該当	
				放流先区域	鹿島灘　・　北浦　・　西浦	
				受益者負担金	No.	
					　　　済　　・　　猶予　　　　　％	
					区画整理・開発・宅地分譲・該当なし	
				公共桝	新設　・　既設	
				井戸メータ番号	Ｇ	開始指針	㎥	
				開発行為番号	開発　　　　　　号	
				供用開始年度	年　　月・ 区域外 ・ 供用開始前	
				備考		

						

				課長	課長補佐	係長	係員	

様式第1号(うら)
見取図　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　	図面記号	水のみ器		中和槽		　	
	和風大便器		料理場流し		トラップます			
	兼用大便器		掃除用流し		汚水ます			
	洋風大便器		実験用流し		公共汚水ます			
	小便器		洗濯流し		公共下水道			
	ストール小便器		浴槽		排水管			
	ロータンク		掃除口		異形管			
	ハイタンク		床排水等		ヒューム管	H．P		
	洗面器		トラップ		ビニール管	VU．VP		
	手洗器		油脂トラップ等		鋳鉄管	C，IP		
	公私境界線		建物外周					
	隣地境界線		建物間切り					
	※新設改築は赤実線，既設は黒実線，建物外周は太線，間切寸法線は細線		
	
平面図