様式第5号(第6条関係)
排水設備指定工事店証再交付申請書

年　　月　　日

　　鹿嶋市長　　　　様

　排水設備指定工事店証の再交付を願いたく申請します。	
申請者	住所	　	
	氏名(名称又は商号及び代表者名)		電話	　	
営業所	営業所名及び所在地	　	
	代表者氏名		電話	　	
再交付申請の理由	(1)　滅失
(2)　損傷
(3)　その他
損傷による申請の場合は，当該指定証を添付のこと	
注　次の欄は，記入しないでください。	
課長	係長	係	指定証交付年月日	受付年月日