様式第1号(第3条関係)

墓所使用許可申請書

年　　月　　日

　鹿嶋市長　　　　様

本籍　　　　　　　　　　　
申請者　住所　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　次のとおり，墓所を使用したいので申請します。
霊園名	
墓所の種類

　□自由墓所　　　　　　　　　　□規格墓所

※墓所の位置	
添付書類

　□住民票
　□火葬許可証の写し	
備考
　1　該当する□にレ印をつけてください。
　2　※印のところは記入しないでください。