様式第3号(第5条関係)

墓所使用許可証再交付申請書

年　　月　　日

　鹿嶋市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　次のとおり，墓所使用許可証の再交付を受けたいので申請します。
霊園名	
許可番号

　　　　第　　　　　号	
申請理由

　□紛失

　□汚損

　□その他(　　　　　　　　　　　)	
備考
　1　該当する□にレ印をつけてください。