様式第4号(第8条関係)

霊園管理料減免申請書

年　　月　　日

　鹿嶋市長　　　　様

住所　　　　　　　　　　　
ふりがな　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

　次のとおり，霊園管理料の減額又は免除を受けたいので申請します。
霊園名	
許可番号

　　　　第　　　　　号	
申請理由	
管理料　　　　　　　　　　　　円	
減免後の管理料　　　　　　　　円	
備考
　1　減額又は免除の理由を証する書類を添付してください。